Inschrijfformulier

Inschrijfformulier voor het najaarssymposium van de Nederlandse Vereniging Humane Genetica, te houden op 21 en 22 september 2017 in het NH Congres Centrum Koningshof te Veldhoven

Achternaam
Voornaam
Titel
Geslacht
Universiteit / Ziekenhuis
Straat & Huisnummer
Postcode
Plaats
Telefoonnummer
E-mail adres
BIG registratienummer
Ik ben lid van het NVHG
Zo nee, wil graag lid worden,
gelijktijdig met deze inschrijving
Bewijs van deelname gewenst

Maak uw keuze uit de volgende arrangementen

  congreskosten (inclusief koffie, lunch, diner en feest) € 250,-
  (inclusief koffie, lunch, diner en feest)  
  eenpersoonskamer € 375,-
  (inclusief koffie, lunch, diner en feest)  
  tweepersoonskamer € 310,- pp
  met gelijktijdige inschrijving kamergenoot  
  naam:  
  werkadres:  
  e-mail:  
  (inclusief koffie, lunch, borrel, diner en feest) € 155,-
  (inclusief koffie, lunch) € 95,-
  donderdag (inclusief koffie, lunch) € 100,-

Betaalwijze
IDEAL

N.B: Bij betaling ná 8 september berekenen wij een extra bedrag van € 15,--.
Lidmaatschap van de NVHG bedraagt € 25,-- en men kan meteen lid worden. N.B.: Niet leden betalen € 20,-- extra boven de totaalprijs.

De hoeveelheid accreditatie punten zal binnenkort bekend gemaakt worden. Bij bevestiging ontvangt u een registratienummer.

Wanneer u ervoor kiest om zelf het bedrag over te maken dient u dat te doen op rekeningnummer NL88INGB0672021420 bij de ING bank, t.n.v. Nederlandse Vereniging Humane Genetica te Maastricht o.v.v. registratienummer. Indien wij uw betaling hebben ontvangen, is uw registratie definitief.